Vers une protection sociale de santé universelle au Cambodge

Vers une protection sociale de santé universelle au Cambodge
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Sommaire de l'article
La construction d'un système d'assurance maladie
Évaluer la qualité des mécanismes de protection…
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Le Cambodge doit affronter un " double fardeau épidémiologique ". Le pays est confronté aux pathologies caractéristiques des pays en développement (tuberculose, dengue, paludisme...), ainsi qu'à des maladies plus spécifiques aux sociétés prospères (diabète, maladies cardiovasculaires, cancer...). Le problème est aggravé par le fait que le Cambodge est mal équipé pour faire face à ces problèmes.

L'automédication est une pratique courante [Poursat, 2004]. Une partie de la population consulte fréquemment les médecins privés et les thérapeutes traditionnels aux degrés de formation très variables. À l'heure actuelle, ce secteur privé lucratif ne fait l'objet d'aucun contrôle de la part des pouvoirs publics. Parallèlement, les établissements publics sont sous-utilisés : selon l'enquête démographique et sanitaire 2010 [DHS, 2010], seul un quart de la population a cherché un premier traitement dans le secteur public. Des frais informels s'ajoutent souvent aux coûts officiels des soins [Meessenet alii, 2008]. Le personnel public est mal rémunéré, ce qui encourage souvent les médecins et les infirmières à chercher du travail dans le secteur privé. L'absence de réglementation entraîne des abus flagrants dans la fixation des prix des services et la qualité des prescriptions [Duffau et Diaz Pedregal, 2009].

Le gouvernement cambodgien ne finance que 10 % des dépenses nationales de santé, tandis que les donateurs internationaux y contribuent pour plus de 20 %. Les 70 % restants du coût total doivent être pris en charge par les utilisateurs. Cela représente une charge considérable pour les ménages aux revenus moyens au Cambodge, en particulier dans les zones rurales. Le coût des traitements thérapeutiques s'élève à environ 25 dollars par personne et par an dans ces zones, soit l'équivalent d'un mois de salaire.

Il existe quatre principales formes de protection sociale en matière de santé au Cambodge : un programme d'assistance aux populations pauvres (fonds d'équité de santé - HEF), un régime d'assurance volontaire pour le secteur informel (assurance communautaire de santé - CBHI), un régime obligatoire pour le secteur formel (assurance sociale de santé - SHI), ainsi qu'une assurance privée de santé (PHI) pour les populations les plus aisées. D'autres types de systèmes de financement de la santé sont également présents au Cambodge, quoique ces derniers restent minoritaires en termes de couverture [Annear et Ahmed, 2012] - il s'agit notamment des chèques de santé maternelle, des initiatives pour la santé mondiale et des programmes nationaux en faveur des patients atteints de la tuberculose, du paludisme, du sida, ainsi que les programmes de vaccination des enfants. En dépit de ces dispositifs, la majorité des Cambodgiens (89 % des femmes et 92 % des hommes) ne dispose toujours pas d'assurance santé [DHS, 2010]. Les fonds d'équité de santé (HEF) constituent le système de protection de santé le plus important au Cambodge, en termes de nombre de personnes couvertes. Le Gouvernement cambodgien considère que 26 % à 30 % de sa population est pauvre [Gouvernement royal du Cambodge, 2011] et que la majorité des pauvres est éligible à un HEF ou à une exemption d'honoraires.

Toutefois, en raison de divergences entre les statistiques officielles et la couverture réelle, les fonds d'équité de santé ne concernent qu'environ 6 % à 9 % de la population cambodgienne [DHS, 2010] Selon le Gouvernement royal du Cambodge [2011], 68 % des pauvres sont protégés en vertu d'un fonds d'équité de santé et de l'exonération des frais, ce qui représente 18 % à 20 % de la population totale du pays. L'écart entre les chiffres du DHS 2010 et les chiffres donnés par le Gouvernement royal du Cambodge peut s'expliquer par le fait que certaines personnes pauvres sont " théoriquement " couvertes et donc comptabilisées dans les chiffres officiels. Cependant, de nombreux bénéficiaires potentiels ne sont pas au courant de cette protection ou ne l'utilisent pas, et se déclarent donc comme non couverts aux administrateurs du DHS. . Les personnes pauvres qui ne bénéficient pas d'un fonds d'équité doivent financer leurs propres dépenses de soins de santé (" paiement de sa poche ").

Le deuxième système de protection sociale de santé le plus important, si l'on considère le nombre de personnes assurées, est l'assurance communautaire de santé (CBHI). Toutefois, 1 % de la population seulement est aujourd'hui assuré par l'un des neuf CBHI au Cambodge. Un objectif de l'État est que l'ensemble du secteur informel (à l'exception des pauvres) ait accès au CBHI (repère 1). Dans la pratique, plusieurs raisons expliquent la faible couverture par les CBHI, notamment : le manque de connaissance ou de compréhension de la notion d'" assurance " ; le faible niveau de confiance envers les institutions juridiques ; l'absence de " volonté de payer " pour un risque hypothétique de maladie ; la faiblesse de l'infrastructure médicale et des services de soins publics [Duffau et DiazPedregal, 2009 ; Ramageet alii, 2012 ; Polimeni et Levine, 2012].

À l'heure actuelle, l'assurance sociale de santé (SHI) est encore en construction. Ce type d'assurance a vocation à devenir obligatoire pour les personnes travaillant dans le secteur formel (principalement les fonctionnaires) et sera lié aux salaires. L'objectif est que la SHI couvre environ 15 % de la population.

Enfin, l'assurance privée de santé (PHI) cible la partie la plus riche de la population cambodgienne, soit environ 0,1 % de la population [DHS, 2010]. Cette assurance est onéreuse mais très efficace. Elle offre un niveau raisonnable de protection sociale à ses souscripteurs. Le repère 1 montre la proportion de la population affiliée à chaque régime. L'écart entre les objectifs de l'État et le pourcentage réel de la population couverte apparaît clairement.

Ces quatre régimes de protection sociale en matière de santé couvrent au total moins de 10 % de la population cambodgienne (HEF : 6 % à 9 % ; CBHI : 1 % ; SHI et PHI : 0,5 %). Ils couvrent généralement les coûts des soins de santé primaires et d'hospitalisation, mais pas toujours des médicaments. Le Fonds mondial international finance le traitement de certaines maladies, comme la tuberculose, le paludisme et le Sida. Cela signifie que les personnes touchées par ces maladies ne sont pas contraintes de " payer de leur poche ", à l'exception des frais de transport vers les centres de soins. En théorie, le gouvernement fournit les fonds nécessaires pour couvrir les maladies chroniques (hypertension artérielle, le diabète, etc.). À l'inverse, la plupart des systèmes de santé à but lucratif, comme les assurances privées, ne couvrent pas ces maladies. Une telle couverture n'est pas rentable financièrement. En pratique, les patients souffrant de maladies chroniques ne savent pas toujours comment accéder aux services publics de santé. Beaucoup vivent trop loin des centres de santé publics, ce qui rend impossible un traitement régulier. La fréquence d'occurrence des maladies est souvent inconnue au Cambodge ; le calcul du " facteur de risque " devient un processus complexe, qui rend difficile la conception de systèmes d'assurances appropriés. En ce qui concerne les CBHI, une étude expérimentale menée en 2010 dans les zones rurales a montré que ces types de régimes avaient le potentiel de réduire de façon significative les dépenses de santé directes des ménages assurés, entraînant une réduction de l'endettement et des ventes de biens [Levineet alii, 2012 ; voir également l'encadré p. 242] Selon le DSH [2010], seulement 2 % de l'argent consacré à la santé par les personnes qui sont traitées au Cambodge provient d'un fonds d'équité de santé et 0,5 % d'un CBHI. Les salaires, l'argent en poche et l'épargne restent les sources d'argent les plus courantes pour les maladies bénignes. Pour les maladies graves, les principales sources de fonds sont les emprunts d'argent, la vente de biens et les dons des parents ou des amis. .

Il est également intéressant de noter que le coût financier de l'utilisation du système de protection sociale en matière de santé varie considérablement, allant de zéro à des chiffres assez élevés, selon le régime considéré (repère 2).

La protection sociale en matière de santé au Cambodge a été conçue sur la base du niveau individuel de richesse et du type d'emploi occupé (secteur formel ou informel). En 2012, les objectifs de l'État d'extension de la protection sont encore loin d'être atteints, laissant ainsi la grande majorité des Cambodgiens sans accès à la protection sociale.

Pour améliorer la couverture de la protection sociale de santé et réduire les inégalités, d'autres critères, en plus de la richesse individuelle et du type d'emploi, devraient être pris en compte. Les programmes visant à cibler les personnes médicalement vulnérables (personnes âgées, personnes handicapées, patients souffrant de maladies chroniques...) sont nécessaires et urgents. Mettre en place des systèmes prenant en compte les groupes socialement moins visibles (les femmes, les enfants, les minorités ethniques, les homosexuels, notamment) est également indispensable. Un bon point de départ est de remettre des bons de soins de santé aux femmes enceintes [Annear et Shakil, 2012].

Pour poursuivre la lutte contre les inégalités dans les pays en développement, ces nouvelles façons de cibler les bénéficiaires doivent être intégrées dans les politiques publiques du Cambodge. Le soutien financier des bailleurs de fonds reste essentiel.

Assurer la santé ou assurer la richesse ?

En 2007, l'AFD a lancé, en collaboration avec l'Université de Californie, Berkeley, et DOMREI, un institut de recherche cambodgien, l'une des premières évaluations d'impact rigoureuses d'un programme de micro-assurance de santé, sur la base d'une expérimentation aléatoire, au Cambodge.

L'étude a été financée conjointement par l'AFD et l'USAID. 
Les résultats de ce programme de recherche sont disponibles sur : www.skyie.org et sur le site de l'AFD. Cette étude s'appuie en partie sur la méthodologie de la seule expérience randomisée à grande échelle étudiant les effets de l'assurance maladie, appelée " RAND Health Insurance Experiment ", qui a été menée au cours des années 1980 aux États-Unis.

Plus précisément, l'étude visait à mesurer les impacts du programme de micro-assurance de santé SKY ("Sokhapheap krousar yeung " - Santé pour nos familles), et à analyser les déterminants de son adoption. Le programme d'assurance SKY a été développé dès 1998 par une ONG, le GRET.Cette étude met en évidence les difficultés rencontrées par un tel système pour atteindre une part importante des populations ciblées en milieu rural au Cambodge. Sans subventions, l'adoption du programme de micro-assurance de santé s'est avérée très limitée (adhésion de moins de 5 % dans le " groupe de contrôle ") et instable (les abandons sont fréquents après la période minimale de six mois de couverture). Il a été constaté que certains ménages n'étaient pas familiers avec le concept même d'assurance, suggérant l'importance des barrières éducatives et cognitives à l'adoption de ce produit. L'étude montre que les ménages les plus enclins à prendre des risques financiers étaient ceux qui souscrivaient le plus à l'assurance SKY : SKY est ainsi paradoxalement perçu comme un " produit risqué ". Toutefois, il apparaît que la demande d'assurance est fortement élastique au niveau de la prime. Une diminution de 80 % du prix de l'assurance conduit ainsi à une augmentation de 41 points de pourcentage du taux d'adhésion.En dépit de la lente adoption du programme en milieu rural au Cambodge, l'expérience confirme les forts impacts économiques bénéfiques à attendre de la micro-assurance de santé. SKY diminue de plus de 40 % les dépenses totales consacrées aux soins de santé en cas de chocs de santé, entraînant une réduction d'un tiers de la dette des ménages assurés par rapport à ceux qui ne le sont pas, et réduisant de façon significative les ventes d'actifs. SKY permet également de réorienter l'utilisation des services de soins, par les ménages cambodgiens en milieu rural, du secteur privé, non régulé par l'État, vers le secteur public. Cependant, l'expérience indique qu'il n'y a pas eu de réduction dans le délai pour recourir à un premier traitement médical, ni d'augmentation du niveau global d'utilisation des services de santé (en particulier s'agissant des soins préventifs).Enfin, l'étude souligne la forte influence de l'offre publique de soins dans la soutenabilité de l'adhésion à l'assurance. De nombreux ménages considèrent que les formations sanitaires publiques sont de mauvaise qualité (par rapport à celles du secteur privé). Lorsqu'ils doivent en plus parcourir de longues distances pour atteindre ces formations, nombreux sont les nouveaux membres de SKY qui choisissent de continuer à recourir aux prestations coûteuses du secteur privé (en particulier pour les problèmes de santé mineurs), et en conséquence finissent par résilier leur contrat d'assurance à SKY. Au total, l'évaluation met en évidence les avantages, mais aussi les limites, de l'assurance maladie basée sur l'adhésion volontaire, par rapport à d'autres régimes de protection de santé comme les fonds d'équité.

La construction d'un système d'assurance maladie

Le gouvernement cambodgien a mis en place un système complexe d'assurance maladie visant à répondre aux besoins de toute la population. Le taux d'affiliation aux différents mécanismes proposés reste néanmoins en deçà des objectifs du gouvernement.
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Évaluer la qualité des mécanismes de protection de la santé

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