Inégalités de revenus, inégalités en santé et progrès social

Date: 2013
Régions:
Inégalités de revenus, inégalités en santé et progrès social
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Sommaire de l'article
Une société équitable est moins malade
L'espérance de vie dépend de l'équité
Le bien-être des enfants, révélateur de l'équité…
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Très populaires, les thèses développées dans le livre de Richard Wilkinson et de Kate Pickett, L'égalité, c'est la santé, sont illégitimement interprétées. Les auteurs ne prétendent pas que les inégalités de revenus et de richesse sont directement et entièrement à l'origine des sociétés défaillantes en matière de santé. Ils, ne préconisent pas une " égalisation par le bas " des revenus pour atteindre l'égalité absolue. L'amélioration des conditions de vie dépend in fine de la qualité des programmes financés par les politiques de redistribution et le prélèvement des impôts.

Depuis longtemps, différentes formes d'inégalités ont été identifiées, qu'il s'agisse d'inégalités entre pays (Nord/Sud) ou au sein même de pays à revenus faibles et moyens. Toutefois, depuis la crise économique mondiale de 2008, l'inégalité est redevenue une préoccupation publique et politique majeure dans les pays riches. Cette crise a mis en lumière l'ampleur inédite des revenus personnels des banquiers, dirigeants d'entreprise, et du pourcent de la population aux revenus les plus élevés, aux États-Unis et au Royaume-Uni notamment. Une forte sensibilisation sur les niveaux absolus et relatifs de richesse a provoqué de nombreux débats sur la responsabilité de la quête de fortune personnelle à l'échelle de millions et de milliards dans le quasi-effondrement du système financier mondial. Les mouvements sociaux qui en ont découlé, comme le mouvement " Occupy ", de nombreuses campagnes électorales post-2008 ou les protestations anti-austérité, ont mis l'accent sur les inégalités - en termes de richesse, de perspectives d'emploi pour les jeunes, de coûts de l'éducation, de sécurité sociale, ou encore de protection des personnes âgées. On peut également considérer que les inégalités sont à l'origine des révolutions politiques dans l'ensemble du Moyen-Orient, le Printemps arabe ayant été déclenché par l'immolation par le feu d'un marchand de fruits tunisien, frustré par les inégalités ne lui permettant pas de vivre décemment.

La crise économique planétaire et d'autres événements dans le monde ont créé un environnement particulièrement réceptif à la publication en 2009 du livre de Richard Wilkinson et Kate Pickett, intitulé en français L'égalité, c'est la santé (ci-après abrévié " EES "). Le livre a été incroyablement populaire dans de nombreux pays, car il vise à apporter des preuves scientifiques du danger que représente l'inégalité pour les sociétés, ainsi que des moyens pour les résoudre. Le plus attrayant dans l'ouvrage est peut-être qu'il y est clairement suggéré que l'inégalité des revenus et de la richesse est mauvaise pour les sociétés et, par conséquent, que la redistribution des revenus et des richesses est, ou sera, bénéfique pour les sociétés. Les auteurs sont intervenus dans le monde entier auprès d'un large public, et ont été entendus par des décideurs politiques souvent inaccessibles et influents. L'intérêt majeur suscité par leur livre résulte en partie du fait que, dans un contexte de grande incertitude et de débat sur la définition des bons systèmes sociaux et économiques, il semble proposer des arguments théoriques et scientifiques plus cohérents, factuels et légitimes que les slogans des manifestants ou les avis d'experts médiatiques.

Une lecture attentive du livre, cependant, ainsi que l'étude des publications scientifiques sur lesquelles il se base, montre qu'aucun des deux messages forts retenus n'est exact. Les auteurs ne prétendent pas que les inégalités de revenus et de richesse sont directement et entièrement à l'origine de sociétés défaillantes et abaissent les niveaux de vie. Pas plus qu'ils ne préconisent une simple redistribution systématique des revenus et des richesses, ou une " égalisation vers le bas " des revenus pour atteindre l'égalité absolue. Or si ces deux messages forts ne sont pas le reflet exact de l'ouvrage, alors que soutiennent les auteurs ?

L'inégalité des revenus et la santé

La thèse centrale du livre est que dans les pays situés au-dessus du seuil de revenu national brut (RNB) de 25 000 dollars par personne, il existe une corrélation positive entre l'inégalité des revenus et un grand nombre de problèmes sociaux. Autrement dit, au-dessus du seuil de RNB de 25 000 dollars par habitant, plus l'inégalité des revenus est grande dans un pays, plus les problèmes sociaux seront nombreux, notamment la mauvaise santé, les grossesses à l'adolescence, les homicides, les taux d'incarcération ou encore les mauvais résultats scolaires [Wilkinson et Pickett, 2009 : 19]. Cette thèse remet en question un ensemble d'idées dominantes sur les causes des " maux sociaux " dans de nombreux domaines, et plus particulièrement l'idée que la pauvreté matérielle en est la raison principale. Wilkinson et Pickett montrent que les niveaux moyens de revenus entre les pays, et entre les régions et États au sein d'un même pays, ne sont pas statistiquement corrélés à l'ampleur des problèmes sociaux. Ils interprètent ce résultat ainsi : dans les pays riches (c'est-à-dire au RNB de plus de 25 000 dollars par habitant), il n'y a plus de lien entre les conditions matérielles absolues et la qualité de vie. En revanche, au-dessus de ce seuil, le niveau d'inégalité des revenus présente une corrélation statistique positive avec l'importance des problèmes sociaux.

L'identification de cette relation en a mené plus d'un à conclure que l'inégalité des revenus provoquait directement de nombreux problèmes sociaux et, par conséquent, que la réduction de ces inégalités, avant tout par la redistribution des revenus, permettait d'y remédier. Une telle conclusion peut s'expliquer par le fait que tout un ensemble d'idéologies et d'intuitions sont favorables à l'idée de l'égalité des revenus, ou du moins soutiennent la réduction des inégalités flagrantes entre les riches et les pauvres. Mais cette interprétation ou proposition politique ne reflète pas ce qui est présenté dans l'ouvrage de Wilkinson et Pickett. Si les auteurs mettent en évidence que les pays les plus efficaces en matière de progrès sanitaires et sociaux ont mis en place des mécanismes fiscaux redistributifs et d'importants programmes publics d'aide sociale, ils suggèrent également qu'il existe de nombreuses façons de parvenir à de tels résultats [Wilkinson et Pickett, 2009, ch. 16]. Pour comprendre pourquoi l'égalisation, ou la limitation des inégalités des revenus avant imposition n'est peut-être qu'une des voies possibles pour améliorer le progrès social, il convient d'aller plus loin dans la recherche. Wilkinson et Pickett estiment que les inégalités de revenus indiquent le degré de hiérarchisation d'une société ; elles montrent les distances sociales entre les personnes et le fonctionnement de la stratification sociale [Wilkinson et Pickett, 2009 : 27]. Les inégalités de revenus reflètent les inégalités sociales, et toutes deux se renforcent mutuellement.

De plus, ils semblent également démontrer que plus le gradient social d'un problème social particulier est prononcé - c'est-à-dire plus le problème est présent vers le bas de la hiérarchie socio-économique -, plus la relation avec les inégalités des revenus est forte. En outre, les auteurs soutiennent qu'une corrélation entre l'inégalité des revenus et les maux sociaux n'existe ou ne devient visible que lorsque l'on compare les groupes marqués par des différences sociales significatives ; l'inégalité des revenus n'apparaîtra pas comme un facteur contribuant aux problèmes entre les familles au sein d'un quartier défavorisé, mais le sera si l'on compare des quartiers de différents niveaux de richesse. Il semble que les inégalités sociales, dont la manifestation la plus triviale est la différence de revenus, joue un rôle important dans l'acuité des maux sociaux affectant ceux d'en bas, mais aussi l'ensemble de la population. Mais quelles sont ces différences sociales qui ne sont pas réductibles à l'inégalité des revenus, et comment entraînent-elles divers problèmes sociaux ?

Épidémiologie sociale

La recherche sur les gradients sociaux (c'est-à-dire les inégalités dans la hiérarchie socio-économique) et sur l'influence des facteurs sociaux sur les privations, en particulier les problèmes sanitaires, constitue un élément central de la discipline relativement nouvelle qu'est l'épidémiologie sociale. Elle est souvent opposée à l'épidémiologie " classique " ou " biomédicale " où le champ de la recherche sur les causes de maladies est limité à des facteurs individuels, notamment la biologie et les comportements individuels, et au niveau d'exposition des individus aux organismes nuisibles et particules physiques. Ces trois catégories de facteurs sont souvent décrites de façon métaphorique comme constituant un " diagramme en cercle de causalité " multifactoriel ou formant les maillons d'un " réseau de causes " [Krieger, 2000 ; Rothman et alii, 2008].

Malgré sa position dominante pendant la majeure partie du xxe siècle, ce modèle biomédical de la maladie centré sur l'individu a été de plus en plus remis en question au cours des quatre dernières décennies en raison de ses limites dans l'identification des causes de nombreuses maladies chroniques et dégénératives, ainsi que son incapacité à expliquer la dynamique et les schémas de répartition de la santé à l'échelle des populations [Krieger, 1994 ; Susser et Susser, 1996a ; Susser et Susser, 1996b]. L'épidémiologie moléculaire, qui analyse encore plus en profondeur l'individu, est devenue la panacée face aux limitations explicatives du modèle classique. En revanche, l'épidémiologie sociale, qui se concentre sur les facteurs supra-individuels, et ses principes fondamentaux, a beaucoup moins retenu l'attention du public - malgré sa perspicacité et sa productivité [Marmot et Wilkinson, 1999 ; Berkman et Kawachi, 2000]. La faible sensibilisation du public aux travaux d'épidémiologie sociale peut surprendre ou non, en fonction d'une certaine vision du monde, car l'épidémiologie sociale met en lumière deux questions très sensibles politiquement : celle de la causalité sociale des maladies évitables et de la mortalité, et de l'inégale répartition sociale de celles-ci.

En s'éloignant du modèle classique biomédical qui a été très productif et dominant à la fin du xxe siècle, les épidémiologistes sociaux allongent la chaîne de causalité au-delà des facteurs individuels immédiats pour inclure les causes des causes immédiates, et identifient leurs effets distincts et cumulatifs tout au long du cycle de vie, depuis l'utérus. L'épidémiologie sociale allonge également la chaîne de causalité en intégrant plusieurs niveaux de facteurs : les politiques et processus macro-politiques, économiques et sociaux qui influent sur la santé sont quantifiés et intégrés dans un modèle épidémiologique de causalité et de répartition des maladies et de la mortalité chez les individus et les groupes. Cette liaison ou intégration entre le social et le biologique a été décrite comme créant un paradigme des " boîtes chinoises " [Susser et Susser, 1996a ; Susser et Susser, 1996b]. La métaphore traduit l'idée que la santé d'un individu est déterminée par des facteurs multiples et de plus en plus distaux, qui, en même temps, façonnent profondément le contexte direct ou les facteurs les plus immédiats. Comme le soleil qui, bien que très éloigné, détermine fondamentalement les paramètres du fonctionnement biologique des êtres humains dans les différentes régions de la planète, il existe de nombreux facteurs sociaux, à tous les niveaux, qui sont éloignés mais ont aussi un impact profond sur le fonctionnement des individus de façon différente à divers endroits du monde.

Mettre l'accent sur les facteurs sociaux ayant une influence sur la santé n'est pas fondamentalement nouveau. Depuis longtemps, le rôle de l'environnement social a été identifié dans la médecine communautaire et sociale, et dans le travail épidémiologique de Louis-René Villermé et Rudolph Virchow au xixe siècle. Cependant, l'épidémiologie sociale moderne exploite les outils épidémiologiques les plus récents et les méthodologies associées à l'analyse sociologique pour identifier explicitement des phénomènes sociaux supra-individuels qui affectent à la fois les causes et la répartition des problèmes de santé entre les individus et les groupes sociaux, au sein des pays et entre eux [Berkman et Kawachi, 2000 ; Marmot et Wilkinson, 1999].

À la lumière de la productivité et de la grande perspicacité de l'épidémiologie sociale, feu J.W. Lee, ancien directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), a mis sur pied la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l'OMS (la " Commission ") en 2005. Sa mission était de réunir et de synthétiser l'ensemble des données probantes sur des déterminants sociaux de la santé, d'évaluer leur impact sur les inégalités en santé, et d'émettre des recommandations pour remédier à cette inégalité Des informations sur la Commission sont disponibles sur : www.who.int/social_determinants/thecommission/fr/index.html. Pour le rapport final complet, voir le document : Commission des déterminants sociaux de la santé, 2008, Combler le fossé en une génération. Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la santé (disponible sur : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242563702_fre.pdf). . Les membres de la Commission et son secrétariat étaient motivés par trois forces motrices : la croyance en la justice sociale, le respect des éléments probants, et la frustration face au peu d'actions entreprises sur les déterminants sociaux de la mauvaise santé et les inégalités liées à la santé La frustration concerne deux principaux aspects. Tout d'abord, le fait que le souci d'aborder le problème des maladies et de la mortalité évitables doit aller au-delà des soins de santé pour inclure également les causes, en particulier les conditions sociales. La plupart des politiques de santé nationales et mondiales focalisent souvent uniquement sur les soins de santé. La deuxième source de frustration était que les résultats des travaux de plusieurs décennies de recherche épidémiologique sur les causes sociales de la mauvaise santé et de la mortalité n'étaient pas utilisés par les décideurs de la santé. .

Ces motivations profondes ont conduit à trois années de travail détaillé de compilation et d'analyse de la recherche, de consultation avec des experts du monde entier, issus de nombreuses disciplines et professions, de rencontres avec les gouvernements et les praticiens, et à la production d'un rapport final et de recommandations. Plutôt que d'être une fin en soi, le travail de la Commission et le rapport qui en résulte - Combler le fossé en une génération. Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé - ont pour but de susciter des discussions au sein des institutions et de la sphère publique, et d'aider à promouvoir l'action sociale et les politiques visant à améliorer la santé et l'équité en santé, tant au sein des pays qu'au niveau transnational.

Dans la première application véritablement mondiale de l'épidémiologie sociale, la Commission a appliqué le cadre de causalité imbriqué suivant :

1. Les conditions de vie quotidienne dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent déterminent leur expérience en matière de morbidité et leur durée de vie.

2. Ces conditions de vie quotidienne produisent des déterminants de proximité, tels que l'exposition à des substances nocives et les risques biologiques ; la disponibilité de biens matériels, comme la nourriture, l'eau potable, un toit et les soins de santé ; ainsi que les environnements sociaux qui affectent les trajectoires psychobiologiques et les comportements liés à la santé.

3. Ces conditions quotidiennes sont à leur tour les fruits de facteurs structurels - les conditions économiques, sociales et politiques qui, en plus du contexte social et culturel, créent et diffusent les causes de proximité entre les individus et les groupes sociaux.

Le point de départ de l'épidémiologie sociale est que les facteurs individuels ne sont pas suffisants pour expliquer les différences fondamentales en matière de santé entre les groupes d'êtres humains définis par les caractéristiques sociales que sont la nationalité, l'éducation, le revenu, la profession, le sexe, la race/l'origine ethnique ou le lieu d'habitation. L'hypothèse est que les facteurs créés par l'environnement social ont une influence significative sur les trajectoires causales de la maladie chez les individus et entraînent une répartition inégale de la mauvaise santé entre les groupes sociaux. En se basant sur cette hypothèse générale, un certain nombre de trajectoires ou d'explications différentes sont actuellement à l'étude [Bambra, 2011 ; Mackenbach, 2012]. Suivant ce raisonnement, la Commission est partie du principe qu'il n'existe pas d'explication purement biologique des différences marquées de l'espérance de vie entre les pays ; par exemple, l'inégalité flagrante de l'espérance de vie entre les Japonais (83 ans) et les Malawiens (48 ans) ne peut s'expliquer par des différences entre les dotations biologiques des populations japonaises et malawiennes. Au contraire, la Commission a fait valoir que les différences d'espérance de vie et des profils de santé étaient déterminées par les environnements sociaux - par les mesures et processus économiques, politiques et sociaux induits par les valeurs sociales et culturelles qui créent et diffusent les conditions de vie quotidiennes des personnes dans différents endroits du monde.

Fait important, la recherche épidémiologique sociale fait non seulement éclater le modèle classique de l'épidémiologie par rapport à l'unité d'analyse individuelle, mais elle milite également contre les diverses conséquences sociales de l'application du modèle biomédical. Ces conséquences sociales comprennent la focalisation étroite sur l'apport de soins de santé et le changement de comportement comme pistes principales d'amélioration de la santé ; le fait d'être inattentif aux inégalités entre groupes sociaux en matière de santé ; le fait d'exagérer la volonté et la responsabilité individuelles dans les résultats de santé ; et la concentration sur la pauvreté matérielle des plus défavorisés, tout en ignorant les environnements psychosociaux produisant des maladies évitables dans la population entière. Les inconvénients d'une analyse strictement individuelle ne sont pas seulement préoccupants pour les politiques nationales de santé, ils le sont aussi pour les politiques sanitaires internationales. Celles-ci peuvent inclure, entre autres, l'aide au développement des programmes de santé, les politiques de santé transnationales, ou les politiques de santé nationales relatives aux menaces sanitaires extraterritoriales.

La thèse de Wilkinson

C'est ce contexte d'élargissement du champ de l'épidémiologie et d'identification des déterminants sociaux de la maladie et de la mortalité prématurée, ainsi que leur répartition, qui est à l'origine de l'ouvrage de Wilkinson. Dès le début des années 1990, Richard Wilkinson a commencé à publier des résultats de recherche montrant la corrélation entre une plus grande inégalité des revenus dans les sociétés et un moins bon état de santé moyen de la population ainsi qu'une augmentation des inégalités sociales de santé [Wilkinson, 1992]. La " thèse de Wilkinson ", à la portée plus limitée que celle qui est présentée dans EES, affirmait que, dans les pays au PNB dépassant le seuil de 25 000 dollars par habitant, une plus grande différence de revenu moyen entre les classes était associée à un gradient plus prononcé des réalisations en matière de santé et une mortalité prématurée globale supérieure dans toute la population. En dessous du seuil, les inégalités de revenus ne montraient aucune corrélation avec le gradient ou la répartition des problèmes de santé.

Dans un certain nombre de pays industrialisés, et au sein des régions d'un pays, Wilkinson montre que l'importance du gradient de santé est en effet associée au niveau d'inégalité des revenus. Dans EES, Wilkinson et Pickett montrent que l'inégalité des revenus est liée à de nombreux problèmes sociaux en dehors des réalisations en matière de santé [Wilkinson et Pickett, 2009]. Alors que beaucoup ont interprété cette étude comme se référant à des déterminants matériels de santé, Wilkinson affirme que l'effet de l'inégalité des revenus réside d'abord dans les effets psychosociaux liés au fait d'avoir un statut social inférieur, d'être victime de subordination, ou de se voir refuser le respect. L'inégalité des revenus, enracinée et croissante, affecte le statut social et, à son tour, conduit à certains processus biologiques chez l'individu, tels que l'anxiété chronique, l'augmentation permanente des hormones de stress comme le cortisol, l'augmentation de l'athérosclérose et la dégradation de l'immunité. Les conséquences de ces processus qui se produisent par voies psychobiologiques s'apparenteraient à un vieillissement rapide [Kawachi et alii, 1999 : 493]. Dans EES, Wilkinson et Pickett affirment en outre qu'un environnement empreint d'inégalités flagrantes dégrade la confiance entre les gens et la vie communautaire, avec notamment plus de violence. Il augmente également la concurrence de statut et le consumérisme. Et, en affectant le début de la vie, un tel environnement affecte les capacités des individus à construire des relations, leur empathie et leur agressivité [Wilkinson et Pickett, 2009 : 231].

Thèse de Wilkinson, développement et inégalités en santé

Un rapide examen de la littérature sur l'épidémiologie sociale montre clairement que la plupart des recherches sur les déterminants sociaux de la santé et les inégalités sociales dans les réalisations en matière de santé ont jusqu'à présent principalement été conduites dans les économies développées. L'épidémiologie sociale commence par un intérêt dans la persistance des problèmes de santé et la répartition inégale des maladies évitables et de la mortalité malgré l'existence de programmes sanitaires et sociaux répondant aux besoins de base. En revanche, la recherche sur la santé dans les pays en développement s'est largement concentrée sur les causes des maladies infectieuses et le contrôle des naissances, au détriment des inégalités sociales dans les réalisations en matière de santé. L'absence de recherche sur les déterminants sociaux dans les pays en développement semble confirmer la thèse de l'économiste Angus Deaton selon laquelle, pendant des siècles, les plus aisés ont souvent été les premiers à bénéficier des technologies sanitaires [Deaton, 2011]. Autrement dit, les gens riches et les pays riches bénéficient souvent en premier des technologies de pointe, notamment de la recherche.

Toutefois, la Commission a fait valoir que les déterminants sociaux de la santé et des inégalités en matière de santé affectent tous les pays [Organisation mondiale de la santé, Commission des déterminants sociaux de la santé, 2008]. Le rapport final a montré que les gradients sociaux étaient visibles dans les pays riches comme dans les pays pauvres. Mais un tel effort pour appliquer l'épidémiologie sociale et globaliser le souci de déterminants sociaux en matière de santé semble être affaibli par la recherche issue de l'épidémiologie sociale elle-même. Et en particulier par la thèse de Wilkinson selon laquelle c'est (seulement) au-dessus du seuil de RNB de 25 000 dollars par habitant que les niveaux et le gradient de mortalité sont corrélés aux inégalités de revenus. Ce seuil, écrit-il, représente une transition entre une situation où les contraintes matérielles priment sur les contraintes sociales et une situation où la hiérarchie des contraintes est inversée [Kawachi et alii, 1999 : 27].

Cependant, si les principaux résultats du travail de Wilkinson ont trait à ce qui se passe au-dessus du seuil, il semble qu'il reste beaucoup trop rapide dans ses conclusions sur ce qu'il advient en dessous du seuil, et lorsqu'il distingue les contraintes matérielles et sociales. Il est loin d'être certain que les causes et la répartition sociale de la mortalité prématurée ainsi que les déficiences des sociétés sous ce seuil puissent s'expliquer de manière satisfaisante par les contraintes matérielles, notamment l'absence de soins de santé. Le danger est peut-être ici de commettre l'erreur commune consistant à confondre le remède avec le traitement de la cause. Par exemple, la mauvaise santé génésique des femmes et des filles, notamment les taux de mortalité maternelle déplorables qui sont en grande partie évitables, ou la propagation du VIH/Sida, est liée aux pratiques sociales et culturelles autant, ou plus, qu'aux privations matérielles. Sur la base des résultats concernant l'inégalité des revenus au-dessus d'un RNB de 25 000 dollars par habitant, le fait de conclure que la mauvaise santé et la mortalité prématurée en dessous de ce seuil sont principalement liées aux contraintes matérielles revient tout simplement à reproduire dans les pays pauvres ce qui est rejeté avec force dans les pays riches. Si la relation entre les conditions matérielles et les problèmes de santé et la qualité de vie n'est pas si directe dans les pays riches, elle ne l'est pas non plus dans les pays pauvres.

Il serait encore plus erroné de conclure de la thèse de Wilkinson qu'un développement économique prenant la forme d'une hausse du RNB par habitant jusqu'au seuil de 25 000 dollars par habitant s'accompagnerait automatiquement d'une amélioration de l'espérance de vie et d'une baisse de la prévalence des déficiences. En effet, soutenir qu'au-dessus de ce seuil de RNB les conditions matérielles deviennent dissociées des réalisations en matière de santé peut conduire les individus à conclure qu'en dessous de ce seuil, la hausse de RNB améliore automatiquement ces conditions matérielles et, par conséquent, améliore la santé et la qualité de vie. L'idée que la croissance économique conduirait inévitablement à des améliorations spectaculaires de l'espérance de vie et de la mortalité infantile, diminuerait la charge globale des déficiences et améliorerait la prospérité sociale est largement répandue, en particulier chez les économistes. Cette théorie est souvent attribuée à Samuel Preston [Preston, 1975 ; 2007]. Et cette idée sous-tend une théorie populaire de transition épidémiologique décrivant le mouvement des sociétés du stade initial " sous-développé " souffrant du lourd fardeau des maladies infectieuses vers un stade " industrialisé " souffrant du lourd fardeau des maladies chroniques [Omran, 1971]. Cependant, Simon Szreter et d'autres soutiennent que l'histoire offre peu d'éléments prouvant l'existence d'un lien automatique entre la croissance économique et l'amélioration de la santé ou du bien-être des individus [Szreter, 1997 ; Biggs et alii, 2010].

En fait, Simon Szreter, un historien de la santé publique, affirme que l'industrialisation a libéré des forces très perturbatrices dans la société britannique qui ont été canalisées par les politiques des défenseurs des institutions de la santé publique. Autrement dit, l'action sociale a eu un rôle déterminant dans la gestion du processus et des conséquences de l'industrialisation qui ne semble pas pris en compte par les théories de Preston et Omran. Amartya Sen souligne également l'importance aujourd'hui du débat public et des campagnes dans le domaine de la politique de santé dans des pays comme la Thaïlande, l'Inde et la Chine. Dans des réflexions parallèles sur l'économie, Sudhir Anand et Martin Ravallion montrent la corrélation entre la croissance du PNB par habitant et l'augmentation de l'espérance de vie. Mais cette meilleure espérance de vie s'explique en grande partie par les programmes de lutte contre la pauvreté et les dépenses en biens et services de santé [Sen, 1999 ; Anand et Ravallion, 1993]. En fait, après prise en compte de ces deux facteurs, il ne reste plus grand-chose du lien entre l'amélioration des revenus moyens et l'amélioration de l'espérance de vie. Ainsi, une hausse du PNB n'améliore la santé que lorsque les ressources sont mobilisées en faveur des biens et services de santé. Amartya Sen et Jean Drèze montrent une situation similaire en Inde [Drèze et Sen, 2002]. Plus récemment, Biggs et ses collègues ont étudié vingt-deux pays d'Amérique latine et montré que la relation entre le PIB par habitant et la santé était tempérée par les niveaux de pauvreté et les inégalités de revenus [Biggs et alii, 2010].

Il est utile d'expliquer la relation entre le développement économique et la santé pour la raison suivante : à la fois au-dessus et en dessous du seuil de RNB par habitant identifié par Wilkinson, les facteurs sociaux déterminent la santé et la longévité. La distinction de Wilkinson entre les " contraintes " sociales et matérielles de part et d'autre du seuil semble nous renseigner en réalité sur le rôle des facteurs psychologiques, propre à un statut social particulier, qui influencent l'apparition d'une maladie et deviennent prépondérants au-dessus d'un certain seuil du revenu qu'il a pris soin d'estimer. Il oppose ces trajectoires psycho-sociales aux conditions matérielles affectant la santé des individus situés sous le seuil. Mais la question importante est la suivante : pourquoi Wilkinson, ou quiconque, devrait-il considérer les facteurs psychosociaux comme les seuls facteurs sociaux qui affectent la santé ? Pourquoi, compte tenu des différents types de facteurs sociaux étudiés par l'épidémiologie sociale, reproduire dans les pays pauvres le modèle de causes de proximité des maladies et handicaps ? Comme le montrent les études citées ci-dessus de Szreter, Anand, Ravallion, Biggs, Sen et d'autres, la croissance économique à elle seule n'améliore pas automatiquement la santé et la longévité, et surtout elle n'offre pas des opportunités égales au sein des populations. Celles-ci ne s'améliorent que lorsque la croissance économique s'accompagne de la mise en œuvre de diverses politiques sociales, notamment de réduction de la pauvreté et d'investissements dans les programmes médicaux et de santé publique, ainsi que l'éducation. Les politiques économiques sont elles-mêmes d'importants déterminants sociaux. Et, bien sûr, on peut citer les cas exemplaires du Costa Rica, de Cuba, du Sri Lanka et de l'État indien du Kerala, qui obtiennent de meilleurs résultats en matière de santé que de nombreux pays développés, malgré un faible PNB par habitant, en raison de leurs choix sociaux qui ont une incidence sur les causes immédiates de la santé [Sen, 1999 : 46-47].

L'identification d'un seuil à partir duquel les facteurs psychosociaux liés à l'inégalité relative influencent la mauvaise santé (et d'autres problèmes sociaux) ne signifie pas que les facteurs sociaux n'affectent pas la santé sous le seuil. Derrière les trajectoires psychologiques dans les pays riches et les trajectoires matérielles dans les pays pauvres se trouvent des facteurs sociaux. Remonter la chaîne de causalité de tout type de problème de santé dans le contexte d'un pays riche ou pauvre conduit inévitablement à un facteur social significatif. Le livre de Pickett et Wilkinson a pu intéresser un large public dans les pays riches en raison de l'intérêt porté aux inégalités de revenus. Cependant, pour le public du monde entier, le fait d'insister sur le seuil comme étant un point de basculement au-delà duquel les facteurs matériels cèdent la place aux facteurs socio-psycho-biologiques risque de continuer à propager l'idée que la hausse du PNB ou la croissance économique conduisent automatiquement, ou sans aucune politique sociale supplémentaire, à des améliorations en matière de santé. L'idée que la croissance économique sans mesures sociales complémentaires donnera de bons résultats en matière de santé et permettra d'améliorer la qualité de vie a été profondément contestée dans l'économie dominante, mais ne semble pas avoir atteint l'épidémiologie sociale. Cela s'explique peut-être par le fait que la plupart des épidémiologistes sociaux ont travaillé principalement dans des contextes de pays développés, et sont peu exposés à la documentation liée au développement.

Dans les sociétés riches et pauvres, et entre tous les individus, l'influence relative de différents types de facteurs sur la santé varie. Dans certains endroits, comme les pays développés, notamment les États-Unis et le Royaume-Uni identifiés par Wilkinson, la santé peut en effet être affectée dans une large mesure par des facteurs psychologiques. Alors que dans d'autres endroits tels que ceux étudiés par les économistes du développement évoqués ci-dessus, elle peut l'être par des facteurs matériels déterminés par le niveau des dépenses publiques dans les biens et programmes sociaux. Même les causes matérielles de proximité des maladies dans les pays en développement ont des déterminants sociaux.

Il est également intéressant de noter que Wilkinson et Pickett identifient un certain nombre d'interventions permettant d'accroître l'égalité sociale, notamment la réduction des écarts de revenus bruts avant impôts, les programmes sociaux et de redistribution des impôts. Puisqu'ils annoncent clairement qu'ils étudient les phénomènes de hiérarchie sociale, il devient évident que l'action sur les revenus n'est qu'un moyen possible de réduction de l'écart entre les positions sociales. Étant donné que l'inégalité des revenus n'est pas directement responsable de la mauvaise santé - le simple fait que le salaire mensuel d'une personne soit inférieur au salaire d'une autre personne n'entraîne pas la maladie du premier -, l'objectif réel est de savoir ce qui se passe dans la vie des personnes par rapport à d'autres individus et groupes. Intervenir sur les revenus n'est qu'un moyen d'aider les personnes à éviter la maladie ainsi que d'autres privations sociales. Au-dessus et en dessous du seuil de RNB, la préoccupation ou cible réelle est la capacité de l'individu à réaliser diverses fonctions physiques et mentales, notamment sa capacité à éviter la maladie et la mortalité prématurée.

Compte tenu de la grande envergure de ce qui est recherché par les épidémiologistes sociaux pour compléter le modèle biomédical, ainsi que de la nécessité d'intégrer les débats sur la santé et le développement, il est urgent de définir une " théorie unifiée " de causalité et de répartition de la santé. Les épidémiologistes sociaux sont conscients du besoin d'un meilleur paradigme pour l'épidémiologie qui capte les facteurs individuels et de macro-niveau. Mais comme le montre l'analyse ci-dessus de la thèse de Wilkinson, même la meilleure recherche en épidémiologie sociale doit encore intégrer l'état de l'art de la recherche sur la santé et le développement durable, ou être plus ancrée dans les réalités des sociétés riches et pauvres ; les analyses micro et macro restent confinées dans les contextes des pays développés et plusieurs hypothèses sur les pays en développement demeurent inexplorées. Reste à expliquer, au sein d'une théorie unifiée, les causes et la répartition de la santé entre les quatre catégories que sont la nature/biologie, les conditions sociales, les conditions environnementales et le comportement/l'organisme individuel. S'il existe un certain nombre de paradigmes candidats, les travaux d'Amartya Sen Amartya Sen était membre de la Commission de l'OMS et a beaucoup influencé les arguments avancés par la Commission. sur le développement comme forme de renforcement des capacités présentent un grand potentiel de développement théorique [Venkatapuram, 2011].

Conclusion

La publication de L'égalité, c'est la santé a mis à nouveau l'accent sur les inégalités de revenus. Il semble pertinent d'attirer l'attention sur les longues discussions qu'a déjà suscitées cette question en économie, et notamment en économie du développement. En particulier, depuis plusieurs décennies, Sen plaide pour une approche d'évaluation du progrès social ou du développement durable unique ou unifié pour tous les pays, qu'ils aient des revenus élevés, faibles ou moyens. L'idée centrale de cette approche est qu'il est nécessaire que les préoccupations sociales et analytiques passent de l'inégalité des revenus à l'inégalité économique. Reflétant l'avis de nombreux économistes avant lui, Sen affirme que l'importance des revenus est instrumentale et circonstancielle plutôt qu'intrinsèque et catégorique (les travaux de Wilkinson ne font que réaffirmer cette position en mettant en évidence les effets du revenu sur la santé et la qualité de vie plutôt que sa nature intrinsèque). À travers un grand nombre d'illustrations, Sen montre que l'étude de l'impact d'autres facteurs sociaux et économiques sur la qualité de la vie, en plus des revenus et de leurs inégalités, révèle des informations importantes. Et, en effet, sans totalement écarter l'inquiétude sur l'inégalité des revenus, qui a des conséquences importantes, Sen plaide en faveur d'une approche centrée sur les capacités et la liberté des individus à être et à faire ce qu'ils entendent.

En intégrant cette approche à la thèse de Wilkinson, notre cible morale et pratique n'est pas seulement l'inégalité des revenus, mais les capacités inégales des individus à rester en bonne santé ou à bien vivre. En effet, Wilkinson a clairement montré que le caractère inégalitaire des sociétés affectait les capacités des individus dans une société à mener une vie florissante. Mais l'inégalité est doublement mauvaise, car plus elle est importante, moins les individus sont libres en bas de la hiérarchie sociale et moins l'ensemble de la population est libre.

Une société équitable est moins malade

Les travaux de Wilkinson and Pickett montrent que le degré d'inégalité d'une société est fortement corrélé au niveau de problèmes sociaux que cette société rencontre. Les société les plus égalitaires (Japon, Suède, Finlande, Danemark) sont aussi celles qui souffrent du degré le plus bas de problèmes variés, allant de l'obésité au taux d'incarcération en passant par le nombre d'adolescentes devenant mère ou un faible niveau en mathématiques.
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L'espérance de vie dépend de l'équité

La courbe de Preston est un outil classique d'étude des relations entre santé et équité. Une forte équité augmente l'espérance de vie moyenne des membres d'une société. Un Norvégien ou un Luxembourgeois, vivant parmi les sociétés les plus égalitaires en termes de revenus, aura une espérance de vie de 30 ans supérieure à un habitant du Swaziland, pays présentant un taux d'inégalités parmi les plus élevés au monde.
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Le bien-être des enfants, révélateur de l'équité des sociétés

Le bien-être des enfants va au-delà de leur santé physique. Les sociétés équitables offrent un meilleur cadre de développement à leur membre les plus jeunes avec des exceptions intéressantes comme le Japon qui, malgré une répartition très égale des revenus, ne présente pas un bon score de bien-être des enfants.
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